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※ここに記載されたことはどこにも洩れませんので安心して具体的に事実をご記入ください※
1）いつのことですか？　2）場所はどこですか？（例：職場の自分の座席　など）
3）誰に言われましたか？（例：直接の上司、先輩、仲のいい友人など）
4）どんな状況でしたか？（例：他の同僚が大勢のいる中で、人通りの多い廊下で　など）　
5）なんと言われましたか？（具体的に思い出せる範囲で、セリフでもOK）
6）その時のご自身の感情を教えてください（例：悔しい、楽しい、悲しい、うれしい　など一言で）
7）その状況に対して今まで取り組んだこと　・このひと月で一番つらかった出来事